地域密着型サービス事業所の指定(更新)申請等に係る様式

公開日 2019年04月26日

1 指定(更新)申請について

添付書類一覧表(各サービスごと)

Excel版

添付書類一覧(夜間対応型訪問介護)[XLSX:11KB]

添付書類一覧(認知症対応型通所介護)[XLSX:11.6KB]

添付書類一覧(小規模多機能居宅介護)[XLSX:12.1KB]

添付書類一覧(認知症対応型共同生活介護)[XLSX:12.1KB]

添付書類一覧(地域密着型特定施設入居者生活介護)[XLSX:11.9KB]

添付書類一覧(地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護)[XLSX:12.2KB]

添付書類一覧(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)[XLSX:11KB]

添付書類一覧(複合型サービス)[XLSX:12KB]

添付書類一覧(地域密着型通所介護)[XLSX:11.4KB]

PDF版

添付書類一覧(夜間対応型訪問介護)[PDF:62.6KB]

添付書類一覧(認知症対応型通所介護)[PDF:82.9KB]

添付書類一覧(小規模多機能居宅介護)[PDF:93.6KB]

添付書類一覧(認知症対応型共同生活介護)[PDF:94.3KB]

添付書類一覧(地域密着型特定施設入居者生活介護)[PDF:89KB]

添付書類一覧(地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護)[PDF:95.6KB]

添付書類一覧(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)[PDF:63.9KB]

添付書類一覧(複合型サービス)[PDF:92.1KB]

添付書類一覧(地域密着型通所介護)[PDF:80.3KB]

指定(更新)申請書

Excel版

指定申請書(第1号様式)[XLSX:28.9KB]

指定更新申請書(第5号様式)[XLSX:25.2KB]

PDF版

指定申請書(第1号様式)[PDF:109KB]

指定更新申請書(第5号様式)[PDF:75KB]

付表

Excel版

付表(夜間対応型訪問介護)[XLSX:17.8KB]

付表(認知症対応型通所介護 単独型・併設型)[XLSX:19.6KB]

付表(認知症対応型通所介護 共用型)[XLSX:20.8KB]

付表(小規模多機能型居宅介護)[XLSX:27.7KB]

付表(認知症対応型共同生活介護)[XLSX:19.6KB]

付表(特定施設入居者生活介護)[XLSX:19.9KB]

付表(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護)[XLSX:24.1KB]

付表(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)[XLSX:18.5KB]

付表(複合型サービス)[XLSX:29.7KB]

付表(地域密着型通所介護)[XLSX:15.6KB]

PDF版

付表(夜間対応型訪問介護)[PDF:165KB]

付表(認知症対応型通所介護 単独型・併設型)[PDF:269KB]

付表(認知症対応型通所介護 共用型)[PDF:286KB]

付表(小規模多機能型居宅介護)[PDF:333KB]

付表(認知症対応型共同生活介護)[PDF:177KB]

付表(特定施設入居者生活介護)[PDF:189KB]

付表(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護)[PDF:326KB]

付表(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)[PDF:176KB]

付表(複合型サービス)[PDF:343KB]

付表(地域密着型通所介護)[PDF:248KB]

各種様式

Excel版

(参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表[XLSX:16.3KB]

(参考様式2)管理者経歴書[XLSX:16.2KB]

(参考様式3)平面図[XLSX:11.8KB]

(参考様式4)設備等一覧表[XLSX:11.8KB]

(参考様式5)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[XLSX:10.6KB]

(参考様式6)誓約書[XLSX:597KB]

(参考様式7)介護支援専門員一覧[XLSX:10.6KB]

PDF版

(参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表[PDF:86.8KB]

(参考様式2)管理者経歴書[PDF:167KB]

(参考様式3)平面図[PDF:62.8KB]

(参考様式4)設備等一覧表[PDF:55.5KB]

(参考様式5)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[PDF:58KB]

(参考様式6)誓約書[PDF:212KB]

(参考様式7)介護支援専門員一覧[PDF:35.1KB]

2 地域密着型サービスの介護給付費算定に係る体制等に関する届出について

 介護給付費算定に係る体制等に変更が生じる場合は、加算等を算定する前月の15日までにご提出ください。なお、体制等届に関する根拠資料等については、サービス種別毎に添付するものが異なりますので、事前にご相談いただけますようお願いいたします。

届出書及び各種様式

Excel版

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書[XLS:45KB]

体制等状況一覧表(夜間対応型訪問介護)[XLSX:12.2KB]

体制等状況一覧表(認知症対応型通所介護)[XLSX:13.9KB]

体制等状況一覧表(小規模多機能型居宅介護)[XLSX:14.4KB]

体制等状況一覧表(認知症対応型共同生活介護)[XLSX:15.2KB]

体制等状況一覧表(特定施設入居者生活介護)[XLSX:13.8KB]

体制等状況一覧表(地域密着型特養)[XLSX:15KB]

体制等状況一覧表(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)[XLSX:13KB]

体制等状況一覧表(複合型サービス)[XLSX:13.9KB]

体制等状況一覧表(地域密着型通所介護)[XLSX:14.1KB]

サービス提供体制強化加算に関する届出書(夜間対応型訪問介護)[XLSX:15KB]

サービス提供体制強化加算に関する届出書(認知症対応型通所介護)[XLSX:14KB]

サービス提供体制強化加算に関する届出書(小規模多機能型居宅介護)[XLSX:16KB]

サービス提供体制強化加算に関する届出書(認知症対応型共同生活介護)[XLSX:14KB]

サービス提供体制強化加算に関する届出書(地域密着型特定施設入居者生活介護)[XLSX:15KB]

サービス提供体制強化加算に関する届出書(地域密着型介護老人福祉施設)[XLSX:19KB]

サービス提供体制強化加算に関する届出書(定期巡回・随時対応型)[XLSX:16KB]

サービス提供体制強化加算に関する届出書(複合型サービス)[XLSX:16KB]

サービス提供体制強化加算に関する届出書(地域密着型通所介護)[XLSX:14KB]

看護体制加算に係る届出書[XLSX:14KB]

看取り介護体制に係る届出書[XLSX:14KB]

ADL維持等加算に係る届出書[XLSX:16KB]

介護ロボットの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書[XLSX:14KB]

配置医師緊急時対応加算に係る届出書[XLSX:14KB]

褥瘡マネジメントに関する届出書[XLSX:13.6KB]

PDF版

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書[PDF:59.9KB]

体制等状況一覧表(夜間対応型訪問介護)[PDF:92.9KB]

体制等状況一覧表(認知症対応型通所介護)[PDF:41.2KB]

体制等状況一覧表(小規模多機能型居宅介護)[PDF:41KB]

体制等状況一覧表(認知症対応型共同生活介護)[PDF:52.5KB]

体制等状況一覧表(特定施設入居者生活介護)[PDF:242KB]

体制等状況一覧表(地域密着型特養)[PDF:56KB]

体制等状況一覧表(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)[PDF:144KB]

体制等状況一覧表(複合型サービス)[PDF:239KB]

体制等状況一覧表(地域密着型通所介護)[PDF:47KB]

サービス提供体制強化加算に関する届出書(夜間対応型訪問介護)[PDF:42KB]

サービス提供体制強化加算に関する届出書(認知症対応型通所介護)[PDF:29KB]

サービス提供体制強化加算に関する届出書(小規模多機能型居宅介護)[PDF:38KB]

サービス提供体制強化加算に関する届出書(認知症対応型共同生活介護)[PDF:30KB]

サービス提供体制強化加算に関する届出書(特定施設)[PDF:31KB]

サービス提供体制強化加算に関する届出書(地域密着型介護老人福祉施設)[PDF:44KB]

サービス提供体制強化加算に関する届出書(定期巡回・随時対応型)[PDF:42KB]

サービス提供体制強化加算に関する届出書(複合型サービス)[PDF:39KB]

サービス提供体制強化加算に関する届出書(地域密着型通所介護)[PDF:30KB]

看護体制加算に係る届出書[PDF:26KB]

看取り介護体制に係る届出書[PDF:36KB]

ADL維持等加算に係る届出書[PDF:40KB]

介護ロボットの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書[PDF:31KB]

配置医師緊急時対応加算に係る届出書[PDF:39KB]

褥瘡マネジメントに関する届出書[PDF:30.5KB]

3 地域密着型サービスの指定変更に関する届出について

 地域密着型サービス事業所の指定項目について変更が生じた場合にはその事実があった日から10日以内に変更届をご提出ください。

 添付書類等は、下記の変更届添付書類一覧をご確認ください。また必要な様式等は、上記様式をご利用ください。

地域密着型サービス事業所変更届出に係る添付書類一覧

地域密着型サービス事業所変更届出に係る添付書類一覧[PDF:359KB]

各届出書

Excel版

変更届出書(第2号様式)[XLSX:22.3KB]

再開届出書(第2号の2様式)[XLSX:20.5KB]

廃止・休止届出書(第3号様式)[XLSX:23.4KB]

指定辞退届出書(第4号様式)[XLSX:22KB]

PDF版

変更届出書(第2号様式)[PDF:75.6KB]

再開届出書(第2号の2様式)[PDF:52KB]

廃止・休止届出書(第3号様式)[PDF:54.1KB]

指定辞退届出書(第4号様式)[PDF:48.8KB]

お問い合わせ

高齢者幸福課
住所:本町1-4-1 本庁舎3階
TEL:0287-23-8740
FAX:0287-23-4521

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