介護予防支援事業所の指定(更新)申請等に係る様式

公開日 2020年03月17日

1 指定(更新)申請について

添付書類一覧

Word版

指定申請に係る添付書類一覧(介護予防支援)[DOC:42KB]

PDF版

指定申請に係る添付書類一覧(介護予防支援)[PDF:93KB]

指定(更新)申請書

Word版

指定申請書(様式第1号)[DOC:30KB]

指定更新申請書(様式第4号)[DOC:36KB]

PDF版

指定申請書(様式第1号)[PDF:51KB]

指定更新申請書(様式第4号)[PDF:55KB]

付表

Word版

付表[DOC:46KB]

地域包括支援センター設置付表[DOC:35KB]

PDF版

付表[PDF:52KB]

地域包括支援センター設置付表[PDF:42KB]

その他様式等

Word・Excel版

(参考様式1)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表[XLS:34KB]

(参考様式2)管理者経歴書[DOC:38KB]

(参考様式3)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[DOC:28KB]

(参考様式4)関係市町村並びに他の保険医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容[DOC:28KB]

(参考様式5)誓約書[DOC:37KB]

(参考様式6)介護支援専門員番号[DOC:32KB]

PDF版

(参考様式1)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表[PDF:39KB]

(参考様式2)管理者経歴書[PDF:59KB]

(参考様式3)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[PDF:33KB]

(参考様式4)関係市町村並びに他の保険医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容[PDF:15KB]

(参考様式5)誓約書[PDF:64KB]

(参考様式6)介護支援専門員番号[PDF:26KB]

2 変更等に関する届出について

介護予防支援事業所変更届出に係る添付書類一覧

介護予防支援事業所変更届出に係る添付書類一覧[PDF:251KB]

各届出書

Word版

変更届(様式第2号)[DOC:35.5KB]

廃止・休止届(様式第3号)[DOC:30KB]

PDF版

変更届(様式第2号)[PDF:152KB]

廃止・休止届(様式第3号)[PDF:32KB]

お問い合わせ

高齢者幸福課
住所:本町1-4-1 本庁舎3階
TEL:0287-23-8740
FAX:0287-23-4521

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