介護予防支援事業所の指定(更新)申請等に係る様式

公開日 2021年02月19日

1 指定(更新)申請について

添付書類一覧

Excel版

指定申請に係る添付書類一覧(介護予防支援)[XLSX:10.7KB]

PDF版

指定申請に係る添付書類一覧(介護予防支援)[PDF:98.6KB]

指定(更新)申請書

Excel版

指定申請書(様式第1号)[XLSX:11.9KB]

指定更新申請書(様式第4号)[XLSX:12.1KB]

PDF版

指定申請書(様式第1号)[PDF:252KB]

指定更新申請書(様式第4号)[PDF:277KB]

付表

Excel版

付表[XLSX:12.7KB]

地域包括支援センター設置付表[XLSX:11.6KB]

PDF版

付表[PDF:198KB]

地域包括支援センター設置付表[PDF:111KB]

その他様式等

Excel版

(参考様式1)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表[XLS:34KB]

(参考様式2)管理者経歴書[XLSX:11.3KB]

(参考様式3)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[XLSX:9.8KB]

(参考様式4)関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容[XLSX:9.57KB]

(参考様式5)誓約書[XLSX:12.7KB]

(参考様式6)介護支援専門員番号[XLSX:9.59KB]

PDF版

(参考様式1)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表[PDF:39KB]

(参考様式2)管理者経歴書[PDF:73.4KB]

(参考様式3)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[PDF:59.7KB]

(参考様式4)関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容[PDF:35.1KB]

(参考様式5)誓約書[PDF:1.17MB]

(参考様式6)介護支援専門員番号[PDF:19.4KB]

2 変更等に関する届出について

介護予防支援事業所変更届出に係る添付書類一覧

介護予防支援事業所変更届出に係る添付書類一覧[PDF:251KB]

各届出書

Excel版

変更届(様式第2号)[XLSX:11.7KB]

廃止・休止届(様式第3号)[XLSX:10.9KB]

PDF版

変更届(様式第2号)[PDF:150KB]

廃止・休止届(様式第3号)[PDF:126KB]

お問い合わせ

高齢者幸福課
住所:本町1-4-1 本庁舎3階
TEL:0287-23-8740
FAX:0287-23-4521

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