1　指定（更新）申請について

添付書類一覧

Excel版

指定申請に係る添付書類一覧（介護予防支援）[XLSX：10.7KB]

PDF版

指定申請に係る添付書類一覧（介護予防支援）[PDF：98.6KB]

指定（更新）申請書

Excel版

指定申請書（様式第１号）[XLSX：11.9KB]

指定更新申請書（様式第７号）[XLSX：24KB]

PDF版

指定申請書（様式第１号）[PDF：120KB]

指定更新申請書（様式第７号）[PDF：114KB]

付表

Excel版

付表[XLSX：12.7KB]

地域包括支援センター設置付表[XLSX：11.6KB]

PDF版

付表[PDF：198KB]

地域包括支援センター設置付表[PDF：111KB]

その他様式等

Excel版

（参考様式1）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表[XLS:34KB]

（参考様式2）管理者経歴書[XLSX：11.3KB]

（参考様式3）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[XLSX：9.8KB]

（参考様式4）関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容[XLSX：9.57KB]

（参考様式5）誓約書[XLSX：12.7KB]

（参考様式6）介護支援専門員番号[XLSX：9.59KB]

PDF版

（参考様式1）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表[PDF:39KB]

（参考様式2）管理者経歴書[PDF：73.4KB]

（参考様式3）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[PDF：59.7KB]

（参考様式4）関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容[PDF：35.1KB]

（参考様式5）誓約書[PDF：1.17MB]

（参考様式6）介護支援専門員番号[PDF：19.4KB]

2　変更等に関する届出について

介護予防支援事業所変更届出に係る添付書類一覧

介護予防支援事業所変更届出に係る添付書類一覧[PDF：251KB]

各届出書

Excel版

変更届出書（様式第４号）[XLSX：19.5KB]

廃止・休止届出書（様式第５号）[XLSX：20.9KB]

PDF版

変更届出書（様式第４号）[PDF：115KB]

廃止・休止届出書（様式第５号）[PDF：92.6KB]