介護予防・日常生活支援総合事業の指定(更新)申請等に係る様式

公開日 2020年03月17日

介護予防・日常生活支援総合事業の事業所指定申請について

指定事業

  1. 介護予防訪問介護相当サービス(ホームヘルプ)
  2. 訪問型サービスA1(えぷろんサービス)
  3. 訪問型サービスA2(まごのてサービス)
  4. 介護予防通所介護相当サービス(デイサービス)
  5. 通所型サービスA(はつらつデイサービス)
  6. 通所型サービスC(短期集中リハビリ教室)

指定申請手続き

 指定申請書類を事業開始予定日の1か月前までに市に提出してください。(要事前相談)

 指定申請書類については、サービスの種類により異なりますので、下記指定申請書類で確認してください。

指定申請書類(申請書、添付書類(参考様式))

 下記の介護予防・日常生活支援総合事業所の指定(更新)申請に係る添付書類一覧で確認してください。

【介護予防・日常生活支援総合事業指定事業所の指定(更新)申請に係る添付書類一覧】

PDF版添付書類一覧[PDF:245KB]

Excel版添付書類一覧[XLSX:20.2KB]

申請書

【大田原市介護予防・日常生活支援サービス事業指定事業所指定(更新)申請書(様式第2号)】

PDF版指定(更新)申請書[PDF:135KB]

Word版指定(更新)申請書[DOCX:24KB]

【訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項(付表1)】

PDF版付表1(訪問型)[PDF:141KB]

Word版付表1(訪問型)[DOCX:23KB]

【通所型サービス事業所の指定に係る記載事項(付表2)】

PDF版付表2(通所型)[PDF:172KB]

Word版付表2(通所型)[DOCX:24KB]

添付書類

【従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)】

PDF版(参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表[PDF:87KB]

Excel版(参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表[XLS:33KB]

【管理者経歴書(参考様式2)】

PDF版(参考様式2)管理者経歴書[PDF:82KB]

Word版(参考様式2)管理者経歴書[DOC:38KB]

【訪問事業責任者経歴書(参考様式3)】

PDF版(参考様式3)訪問事業責任者経歴書[PDF:84KB]

Word版(参考様式3)訪問事業責任者経歴書[DOC:38KB]

【事業所の平面図(参考様式4)】

PDF版(参考様式4)平面図[PDF:52KB]

Excel版(参考様式4)平面図[XLS:26KB]

【利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式5)】

PDF版(参考様式5)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[PDF:66KB]

Word版(参考様式5)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[DOC:28KB]

【サービス提供単位一覧表(参考様式6)】

PDF版(参考様式6)サービス提供実施単位一覧表[PDF:81KB]

Word版(参考様式6)サービス提供実施単位一覧表[DOC:31KB]

【介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(参考様式7-1)】

PDF版(参考様式7-1)体制届出書[PDF:306KB]

Excel版(参考様式7-1)体制届出書[XLSX:21.3KB]

【介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(参考様式7-2)】

PDF版(参考様式7-2)体制状況一覧[PDF:485KB]

Excel版(参考様式7-2)体制状況一覧[XLSX:22.5KB]

【誓約書及び役員等名簿(参考様式8)】

PDF版(参考様式8)誓約書[PDF:519KB]

Excel版(参考様式8)誓約書[XLSX:17.9KB]

加算算定に係る届出書

【サービス提供体制強化加算に関する届出書(介護予防通所介護相当サービス)】

PDF版サービス提供体制強化加算に関する届出書[PDF:115KB]

Excel版サービス提供体制強化加算に関する届出書[XLSX:13.5KB]

介護予防・日常生活支援総合事業内容変更届様式

介護予防・生活支援サービス事業所変更届出に係る添付書類一覧[PDF:296KB]

PDF版内容変更届[PDF:186KB]

Word版内容変更届[DOCX:21.1KB]

介護予防・日常生活支援総合事業休止・廃止・再開届様式

PDF版休止・廃止・再開届[PDF:97.4KB]

Word版休止・廃止・再開届[DOCX:20KB]

介護予防・日常生活支援総合事業事故報告書様式

PDF版総合事業事故報告書[PDF:136KB]

Word版総合事業事故報告書[DOCX:21KB]

お問い合わせ

高齢者幸福課
住所:本町1-4-1 本庁舎3階
TEL:0287-23-8740
FAX:0287-23-4521

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