地域密着型介護サービス事業所の実地指導に関する書式

公開日 2021年09月17日

 自主点検につきましては、各事業所において運営基準確認のために、年に1回は実施してください。実地指導の際は、改めて確認させていただく場合があります。

各サービス共通

Word版

地域密着型サービス実地指導実務要領及び事前・当日資料[DOC:65.5KB]

PDF版

地域密着型サービス実地指導実務要領及び事前・当日資料[PDF:151KB]

(介護予防)認知症対応型通所介護

Word・Excel版

自主点検表(認知症対応型通所介護)[DOC:160KB]

加算点検シート(認知症対応型通所介護費)(35KB)

加算点検シート(介護予防認知症対応型通所介護費)(41KB)

勤務形態一覧表(認知症対応型通所、地域密着型通所、居宅介護支援)(47KB)

(参考様式)利用者名簿(12KB)

PDF版

自主点検表(認知症対応型通所介護)[PDF:5.87MB]

加算点検シート(認知症対応型通所介護費)(126KB)

加算点検シート(介護予防認知症対応型通所介護費)(134KB)

勤務形態一覧表(認知症対応型通所、地域密着型通所、居宅介護支援)(50KB)

(参考様式)利用者名簿(48KB)

(介護予防)認知症対応型通所介護(共用型)

Word・Excel版

自主点検表(認知症対応型通所介護(共用型))[DOC:130KB]

加算点検シート(認知症対応型通所介護費)(35KB)

加算点検シート(介護予防認知症対応型通所介護費)(41KB)

勤務形態一覧表(認知症対応型通所、地域密着型通所、居宅介護支援)(47KB)

(参考様式)利用者名簿(12KB)

PDF版

自主点検表(認知症対応型通所介護(共用型))[PDF:5.64MB]

加算点検シート(認知症対応型通所介護費)(126KB)

加算点検シート(介護予防認知症対応型通所介護費)(134KB)

勤務形態一覧表(認知症対応型通所、地域密着型通所、居宅介護支援)(50KB)

(参考様式)利用者名簿(48KB)

(介護予防)認知症対応型共同生活介護

Word・Excel版

自主点検表(認知症対応型共同生活介護)[DOC:219KB]

加算点検シート(認知症対応型共同生活介護費)[XLSX:38.8KB]

加算点検シート(介護予防認知症対応型共同生活介護費)[XLSX:33.6KB]

勤務形態一覧表(認知症対応型共同生活介護)(348KB)

(参考様式)利用者名簿(12KB)

PDF版

自主点検表(認知症対応型共同生活介護)[PDF:304KB]

加算点検シート(認知症対応型共同生活介護費)[PDF:278KB]

加算点検シート(介護予防認知症対応型共同生活介護費)[PDF:113KB]

勤務形態一覧表(認知症対応型共同生活介護)(82KB)

(参考様式)利用者名簿(48KB)

(介護予防)小規模多機能型居宅介護

Word・Excel版

自主点検表(小規模多機能型居宅介護)[DOC:183KB]

加算点検シート(小規模多機能型居宅介護費)(39KB)

加算点検シート(介護予防小規模多機能型居宅介護費)(28KB)

勤務形態一覧表(小規模多機能)(409KB)

(参考様式)利用者名簿(12KB)

サービス提供回数の確認シート(18KB)

PDF版

自主点検表(小規模多機能型居宅介護)[PDF:6.95MB]

加算点検シート(小規模多機能型居宅介護費)(120KB)

加算点検シート(介護予防小規模多機能型居宅介護費)(96KB)

勤務形態一覧表(小規模多機能)(77KB)

(参考様式)利用者名簿(48KB)

サービス提供回数の確認シート(71KB)

サービス提供回数について(57KB)

地域密着型介護老人福祉施設

Word・Excel版

自主点検表(地域密着型介護老人福祉施設)[DOC:242KB]

加算点検シート(地域密着型介護老人福祉施設)[XLSX:59.2KB]

勤務形態一覧表(地域密着型特養)(546KB)

(参考様式)利用者名簿(12KB)

PDF版

自主点検表(地域密着型介護老人福祉施設)[PDF:626KB]

加算点検シート(地域密着型介護老人福祉施設)[PDF:262KB]

勤務形態一覧表(地域密着型特養)(93KB)

(参考様式)利用者名簿(48KB)

地域密着型通所介護

Word・Excel版

自主点検表(地域密着型通所介護)[DOC:175KB]

加算点検シート(地域密着型通所介護費)(73KB)

勤務形態一覧表(認知症対応型通所、地域密着型通所、居宅介護支援)(47KB)

(参考様式)利用者名簿(12KB)

PDF版

自主点検表(地域密着型通所介護)[PDF:5.63MB]

加算点検シート(地域密着型通所介護費)(140KB)

勤務形態一覧表(認知症対応型通所、地域密着型通所、居宅介護支援)(50KB)

(参考様式)利用者名簿(48KB)

お問い合わせ

高齢者幸福課
住所:本町1-4-1 本庁舎3階
TEL:0287-23-8740
FAX:0287-23-4521

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